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Chinese Translation Vol 12, Issue 5

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美国《Emerging Infectious Diseases》2004年第5期有关人兽共患病论文摘译

俄罗斯东部地区发生由黑龙江立克次氏体(Rickettsia heilongjiangensis)引起的急性斑疹伤寒

作者:Oleg Y. Mediannikov, Yuri Sidelnikov和 Leonid Ivanov等

Figure 1.

图1 本研究所在地--Khabarovsk地区的地理位置

本研究所在地Khabarovsk地处俄罗斯远东地区,位于漠河沿岸,如图1所示,地貌、植被特殊,素有蜱媒脑炎、西伯利亚斑疹伤寒热和莱姆病流行的报道,且季节高峰明显。早在1935年,就在西伯利亚中部地区分离到斑疹伤寒病原,命名为西伯利亚立克次氏体 (R. sibirica)。森林革蜱(Dermacentor sylvarum ticks)是其传播媒介,随后俄罗斯东部地区也从媒介蜱体内分离到该种立克次氏体。因此,自从1935年以来当地的人们一直认为该地区所发生的蜱媒斑点的病原就是R. sibirica,从而其抗原也一直被用于临床血清学诊断中。但是也有见文献报道感染蜱媒立克次氏体病的患者之间的临床表现和血清学交叉反应存在一定的差异。

近年来中国陆续报道发现多个新种立克次氏体,包括在内蒙古发现的内蒙古立克次氏体(R. mongolotimonae)、在黑龙江发现的黑龙江立克次氏体(R. heilongjiangensis和虎林立克次氏体(R. hulinensis strain HL-93)。研究表明他们与引起斑点热的其他立克次氏体包括日本立克次氏体(R. japonica)有显著性差异。

本研究探讨俄罗斯东部Khabarovsk市第十医院2002年收治的65例临床可疑蜱媒立克次氏体病病例,他们起病急、有发热病症 其,本文其临床特性和病因进行了探讨。这些病例在发病前5~20d几乎都被蜱叮咬过,有些虽然无明显暴露史,但皮肤上有典型的焦痂。这些病例起病较急、有 发热和斑疹或斑丘疹,但经14d的强力霉素治疗后,所有病例均痊愈。

从接受调查的65例病例中采集到64份血液标本,有些系一些病例发病初期和恢复期的双份血样。一般第一份在入院后当即采集(多在发病后的1~9d ),第二份血清在之后的4~18d采集。同时还采集了17份皮肤组织活检标本。

所采集的血样和皮肤活检标本均用Qiagen公司生产的全血和组织DNA提取试剂盒进行DNA提取,然后采用套式PCR分别针对立克次氏体DNA上3个基因(glt A 基因、ompAompB基因)的4个片段进行PCR扩增和产物序列测定。结果64份血液标本7份PCR检测呈阳性反应, 而17份皮肤组织活检标本有10份PCR检测呈阳性反应,其中1例皮肤活检标本和血液标本均阳性,且序列完全一致。上述17份PCR检测gltA 基因呈阳性反应的PCR扩增产物序列分析均一性好,6份标本的ompAompB基因扩增产物完全一致。本文获得gltA 基因片段中ompA 基因5´端(590bp)、3´端(3182bp)和ompB基因(4852 bp)的核苷酸序列。通过基因系统树BLAST分析,结果显示与R.heilongjiangensis相应的区域完全一致,与其他立克次氏体差异较大。本文还向GenBank数据库登陆了如下基因的核苷酸序列: AY260451 为R. heilongjiangensis (strain 054)的ompB 基因序列; AY260452 为R. hulinensisompB 基因; AY280712 为 ompB 基因序列; AY280711和 AY280710为ompA 基因一前一后两个的重复区序列;AY280709 为本文发现的Rickettsia heilongjiangensisgltA 基因序列。作者还采用相关文献报道的引物和条件对其他蜱媒病原微生物进行了检测,排除了其他细菌感染的可能。

本文采用微量免疫荧光检测法对采集到的血清样本进行相应的特异性抗体检测。所用的抗原包括以下病原如黑龙江立克次氏体(R. heilongjiangensis strain 054, ATCC VR-1524), 虎林立克次氏体(R. hulinensis strain HL-93, ATCC VR-1527), 西伯利亚立克次氏体(R. sibirica  strain 246, ATCC VR-151), 康氏立克次氏体(R. conorii  strain Moroccan ATCC VR-141), Q热病(C. burnetii strain Nine Mile, ATCC VR-615), 东方恙虫立克次氏体(Orientia tsutsugamushi strains Gilliam, Karp, Kato, and Kawazaki), 查菲爱埃立克体(E. chaffeensis strain Arkansas), A.phagocytophilum (strain Webster), 汉氏巴尔通氏体(Bartonella henselae Houston-1, ATCC-49882)和五日热立克次氏体( B. quintana (strain Oklahoma)等。研究结果表明全部病例均无立克次氏体病以外其他疾病感染的血清学证据,虽然其中1例以往曾免疫过蜱媒脑炎病毒疫苗的有相应的低滴度Ig G反应,和2例有低滴度的汉氏巴尔通氏体(B. henselae )和 五日热立克次氏体(B. quintana)反应。11例有双份血样、且PCR呈阳性反应的病例有急性立克次氏体感染的血清学证据,包括IgM抗体阳性、血清阳转或抗立克次氏体抗体4倍以上增长,其中两例病人抗黑龙江立克次氏体(R. heilongjiangensis )的IgG 和IgM抗体反应最高;另外5例抗康氏立克次氏体(R. conorii )和R. heilongjiangensis的抗体反应相似,还有1例对所有的立克次氏体抗原的反应黑龙江立克次氏体水平相近。除1例以外,所有病例的抗西伯利亚立克次氏体(R. sibirica)抗体水平均低于黑龙江立克次氏体(R. heilongjiangensis)抗体水平。9例中有4例血清对R. 虎林立克次氏体(R. hulinensis )和 西伯利亚立克次氏体(R. sibirica)的反应滴度一样。对于那2例缺乏针对立克次氏体特异抗体的病例,作者认为其原因要么是病例在发病早期使用某特效的抗菌素,要么血清的收集有误。

流行病学调查表明:在2002年的夏季,所有病例在发病之前(6~8月)均有被蜱叮咬史或在某流行病学可疑区域停留史。经过4~7d的 潜伏期后,病人突然发热,无其他特殊的症状。临床表现特征和预后:12个病例均有斑疹或丘斑疹,但是通常色淡。12个病例皮肤上均有直径50~150 mm的焦痂,中心坏死(直径50~150 mm)、边缘有浸润和炎症表现(直径70~400 mm)和充血 (直径250~500 mm)。4例的皮肤焦痂位于腰部和臀部、2例在上肢、2例在下肢,而背、胸、颈、腹部各1例,2例有皮下淋巴结炎和局域淋巴腺病。初始的退热和抗菌等治疗 效果不佳,在发病后5~9d,所有住院病例接受口服强力霉素和抗过敏药物治疗14d,2~3d内症状缓解/消失。医院的实验室检查发现有些病例转氨酶也升 高, 甚至在恢复期仍然升高,直至3~4周之后才恢复正常。

肯尼亚发现一个致死性斑点热立克次氏体病病例

作者:Jeremiah S. Rutherford, Kevin R. Macaluso 和 Nathaniel Smith等

立克次氏体是一类革兰氏阴性胞内菌,它能够侵袭多种脊椎动物的网状内皮细胞和血管上皮细胞和无脊椎节肢动物的血管上皮细胞。立克次氏体通过被感染的节肢动物叮咬而感染人类。硬蜱既是斑点热型立克次氏体的媒介,又是储存宿主。非洲最常见的两种立克次氏体是康氏立克次氏体(Rickettsia conorii )和非洲立克次氏体(R. africae),前者主要在中南部非洲,相应的硬蜱学名为Rhipicephalus ticks。后者主要在南部非洲,相应的硬蜱学名为Amblyomma ticks。近来南部非洲报道了第三种斑点热立克次氏体(R. aeschlimannii)

本文介绍了发生于肯尼亚一个致死性斑点热立克次氏体病病例。 该患者是一名美国传教士,居住在肯尼亚中部内罗毕以北约70公里农村小镇。虽然她发病后及时求医,却被误诊为疟疾,其最终的死亡,极有可能与此误诊有关。 该病例的发生提示:在非洲地区诊治发热病人时,必须考虑是否有斑点热立克次氏体病的可能,同时有必要弄清该地区斑点热立克次氏体病的流行现状和分布。

病例报告

该病例发生在1999年 2月,是居住在肯尼亚中部的一位39岁女性美国传教士。她经常带着狗在附近森林里漫步。在她发病的4天前,她的狗也因犬蜱媒热,接受了相应治疗。起初她因 左下肢脓肿而到附近医院就诊,但在随后的3天里,她逐渐出现头痛、肌痛、寒战、盗汗、发热(体温38.5℃)等全身症状。

她发病的第5天,病情加重,血象检查:白细胞和血小板明显减少;血液涂片均未发现疟原虫,在门诊接受醋氨沙诺治疗。第6天因出现呕吐、 手臂和腹部出现皮疹(无痒感、有泡)而再次就医。由于其最近曾到过疟疾疫区,故被初步诊断为“疟疾”。经服用3片Fansidar(含500mg磺胺邻二 甲苯嘧啶和25mg乙胺嘧啶)后,当天晚上病人报告症状有所缓解,次日呕吐和发热减轻。

但是在发病后的第9天,病人却出现全身泛发性斑疹(手掌和脚掌除外)。体检:咽红、两侧上腹部均有压痛,被诊为“病毒性疹症和疟疾”, 当日下午病人因再次出现呕吐和发热,意识也轻度模糊,而被收住院治疗。入院体检:体温38°C、心动过速伴干咳、轻度上腹部压痛、肝脾未触及;左下肢有一 个直径1.5 cm焦痂,边缘呈紫色,诊断为“疹症和疟疾(对Fansidar耐药)”,接受喹啉、醋氨沙诺和异丙嗪静脉滴注。次日,体温39.9°C,病人无法听懂语 言指令,在发生多次抽搐之后,出现心肺骤停。尽管反复实施心肺复苏术,病人死亡。

组织病理检查:发现大范围的表皮和真皮坏死,焦痂局部存在急性炎症表现,有多种炎性细胞透壁性浸润,侵及真皮血管;肝脏出现门脉炎、脾 脏有多个镜下可见的微小的坏死灶;心脏和肾脏也有多处淋巴细胞浸润;肺脏水肿和充血。免疫组织化学(IHC)检测结果表明病人的心、脾、肾的血管上皮细胞 和网状内皮细胞内部及其周围检出立克次氏体抗原,尤其单核炎性细胞浸润的血管周围为甚。

免疫荧光检测该病人在初发症状第9天采集的血清,无相应Ig G和 IgM(<1:16)。对病人心、脾、肾组织提取DNA,利用引物 Rr190.70p 和Rr190.701 PCR扩增立克次氏体rOmpA 基因片段,以明确病因。PCR立克次氏体的阳性对照为体外培养的R. montanensis

结论

免疫组织化学染色检测结果表明病人感染了多种的立克次氏体,证实立克次氏体感染是其死因。该病人的血清学检测却未发现相应的特异性抗体,然而确实有一些立克次氏体感染致死的病例在可检测到的抗体出现之前就已死亡。

立克次氏体感染的临床表现可轻可重。康氏立克次氏体(R. conorii) 可引起中至重度的疾病,死亡率3%。该病的特征性表现是出现单一个的焦痂和全身泛发性皮疹,可以涉及手掌和脚掌部位。非洲立克次氏体(R. africae)可引起较轻的、自限性疾病,16%-46%的病人出现发热、多处焦痂、局部淋巴结炎、皮疹。有研究报道,磺胺药 物能够加剧立克次氏体感染的临床症状,早期正确诊断和及时接受有效的抗立克次氏体治疗是良好预后的主要决定因素。在亚撒哈拉非洲蜱媒立克次氏体病的问题一 直没有受到重视。最近该地区已有报道从寄居于当地家畜体表的硬蜱中分离到立克次氏体;在中部和南部非洲,旅行者和到过动物保护区游览的游客出现立克次氏体 感染,至于当地人群该病的流行情况不清。

本病例提示有必要在非洲建立立克次氏体感染监测体系,并将相关信息分发给当地卫生工作人员。同时发达国家的医务人员在诊治从非洲旅游归 来的发热病人时,鉴别诊断也应注意立克次氏体性病,尤其是那些排除疟疾的病例。鉴于以上原因,有必要对非洲的斑点热立克次氏体和立克次氏体病的流行病学和 生态学作进一步研究。

厦门市第二医院 颜松龄译 颜苹苹校

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